FlySafe

13/04/2021
32 SEGUNDOS…
Análisis del accidente de un B-767-300 de Atlas Air (carga) operado para Amazon.com Services LCC en Trinity Bay (Texas) en febrero de 2019

Mach82 Nº209

Francisco Cruz - Departamento Técnico Sepla

 

Esos fueron los segundos que transcurrieron desde que el copiloto accionó inadvertidamente los switches del modo de Go Around en los gases a unos 6300 ft y el impacto que el avión tuvo con el terreno.

 

Imagen del avión accidentado

 

El informe oficial de la NTSB, de 141 páginas y aprobado en julio de 2020, destaca los procesos de selección establecidos por la industria a raíz de la actuación del copiloto y el incumplimiento de las recomendaciones de seguridad emitidas tras el accidente de Colgan Air (2009) relativas a los procesos de selección y registros de entrenamiento de los pilotos.

 

La NTSB determinó que la causa probable del accidente fue la respuesta inapropiada del copiloto como PF, debido a la activación inadvertida del modo de Go Around que le produjo una desorientación espacial (ilusión somatográvica) haciéndole hacer inputs de morro abajo que colocaron al B767 en un descenso pronunciado, que la tripulación no pudo recuperar. Factores contributivos del accidente fueron los siguientes:

 

1)     Inadecuada monitorización de la trayectoria de vuelo por parte del comandante y asumir el control del avión ante los inputs del copiloto.

 

2)     Deficiencias en los procesos de selección, que fallaron en la detección de los fallos recurrentes del copiloto en las sesiones de entrenamiento en sus operadores previos. Esta deficiencia consistía básicamente en responder impulsiva e inapropiadamente cuando se enfrentaba a un evento inesperado y en la incapacidad de mantener la calma durante situaciones de estrés en el simulador.

 

3)     Tardanza de la FAA en implementar el Pilot Record Database de una manera eficiente. Esta base de datos, que se legisló en 2010 a raíz del accidente de Colgan Air (2009) como consecuencia de la actuación deficiente del comandante de ese vuelo, hubiera proporcionado información relevante a Atlas Air sobre el desempeño del copiloto y su historial. Hay que decir que este proceso de selección se llevó a cabo por una agencia externa a Atlas Air.

 

En el presente artículo, nos centraremos en el aspecto del historial de entrenamiento y de los procesos de selección con objeto de sacar lecciones que podamos aplicar. Tres miembros de la NTSB (Graham, Sumwalt y Landsberg), todos ellos pilotos, dijeron respecto a este accidente: “This accident should be a wake-up call to the industry. It is time for the industry to reevaluate its substandard pilots with continued training and performance deficiencies as well as those who cannot upgrade”.

 

 

Desarrollo del vuelo e información del comandante y copiloto

 

El vuelo procedente de Miami transcurría con normalidad, con otro piloto sentado en el trasportín de cockpit (non revenue pilot). El comandante actuaba como PM y el copiloto como PF. El accidente ocurrió a las 12:39 central standard time (hora local diurna). La fase de crucero y descenso fue normal. La secuencia del accidente fue la siguiente, el piloto automático estaba conectado:

 

1)     En fase de aproximación por debajo de 10000 ft AMSL y en descenso, el copiloto estaba actuando los speedbrakes y pidió al comandante flaps 1 (extensión de slats). Probablemente debido a la turbulencia ligera que había en ese momento, la muñeca o reloj del copiloto activa sin querer el switch del modo de Go Around de los gases. Esto ocurre a las 12:38:31.

 

2)     Durante los seis segundos siguientes aumentan, lógicamente, el empuje de los motores y el pitch del avión. Ninguno de los tripulantes realizó call out o tomó acción para desconectar los automatismos. El comandante continuaba con las comunicaciones ATC. El copiloto retrae los speedbrakes y ejerce inputs de morro abajo. Estos inputs se incrementan, haciendo que el avión entre en un descenso pronunciado (en el B-767 se puede sobre mandar con inputs manuales en los cuernos pero sin desconectar el piloto automático). A las 12:38:44, tras unas exclamaciones, el copiloto dice: “whoa… (where´s) my speed, my speed…we´re stalling “, después dijo “stall” a las 12:38:51. La NTSB verificó con los datos del FDR que ni el aviso de stall sonó ni los parámetros de velocidad eran consistentes con una situación de pérdida o cerca de esta.

 

 

 

3)     A las 12:38:56, el comandante pregunta “what´s goin´on”. 3 segundos más tarde, el piloto sentado en el trasportín grita “pull up”. En ese tiempo, los elevators se mueven con inputs de morro arriba, que duran 7 segundos, insuficientes para contrarrestar el descenso pronunciado del avión (ver figura 1 del informe). El avión impacta con el terreno a gran velocidad a las 12:39. El tope del techo de nubes estaba entre 2000 y 3000 ft AGL.

 

Información del comandante y copiloto

 

El comandante, de 60 años, con certificados tipo de B-757, B-767 y ERJ-145, fue contratado como copiloto para Atlas Air en septiembre de 2015, y promovido a comandante del B-767 en agosto de 2018. En el momento del accidente, llevaba acumuladas 11.172 horas de vuelo totales, de las cuales 4.235 eran como PIC. Como piloto de B-767 tenía 1.252, de las cuales 157 eran como PIC en este avión. También poseía un certificado como instructor de vuelo para single engine, multiengine e instrumental. No hay suficiente información en cuanto a las 72 horas anteriores al accidente para verificar su estado de fatiga.

 

El comandante, que ya lo fue con ExpressJet volando el ERJ-145, no pasó la prueba de la habilitación del B-767 en el momento de ingresar con Atlas Air como copiloto, y completó entrenamiento adicional hasta superar dicho curso de habilitación. Al promover a comandante de 767, sí aprobó los cursos asociados.

 

El copiloto, de 44 años y con certificados tipo de B-757, B-767 EMB-120. ERJ-145, ERJ-170 y ERJ-190, fue contratado por Atlas Air en septiembre de 2017. A fecha del accidente tenía un total de 5.073 horas, de las cuales 1.237 como PIC. Como copiloto, había acumulado 520 horas en el B-767. No hay información suficiente en cuanto a las 72 horas antes del accidente para verificar su estado de fatiga.

 

Su historial en cuanto a registros de entrenamiento es el siguiente:

 

-    En julio de 2017 no pasó el examen oral (performances de despegue y aterrizaje y sistemas del avión), completó 4.5 horas de entrenamiento y finalmente pasó el examen. Después de completar 5 sesiones de entrenamiento en simulador fijo, no fue recomendado para realizar el entrenamiento en simulador debido a su dificultad en completar los SOP´s. Recibió 4 horas adicionales de entrenamiento, y finamente realizó el curso en FFS.

 

-    El curso de calificación en FFS tampoco fue un camino de rosas: a primeros de septiembre suspendió su prueba práctica. El instructor que le examinó comentó a los investigadores que era muy nervioso, tenía poca conciencia situacional, sobre mandaba al avión, no iba por delante etc. Finalmente, a finales de septiembre, aprobó el curso tras entrenamiento adicional. El instructor que le realizó esta prueba pensaba que el copiloto tenía un problema de confianza. Los entrenamientos recurrentes que tuvo desde entonces los aprobó.

 

Figura 12 del informe donde se aprecia la interacción entre la muñeca izquierda del copiloto con los switches del modo "Go Around".

 

 

Hay que decir que el jefe de flota creía que factores ajenos al control del copiloto (FO) podían haber afectado su entrenamiento inicial, como la interrupción de las sesiones de simulador en Miami por un huracán y algunos asuntos familiares que el FO estaba experimentando.

 

 

 

Las compañías aéreas para las que trabajó el copiloto antes de Atlas Air fueron:

 

-    Mesa Airlines (febrero 2015 julio 2017): no aprobó el examen para comandante de ERJ 175, y se marchó de la compañía para irse a Atlas Air alegando ampliación de la carrera profesional.

 

-    Trans States Airlines (marzo a septiembre 2014). Suspendió exámenes, inspecciones en línea y se marchó de la compañía alegando razones personales.

 

-    Charter Air Transport (febrero 2013 marzo 2014), EMB-120 FO.

 

-    Air Wisconsin Airlines (abril a agosto de 2012). No completó el entrenamiento inicial para el Canadair Regional Jet y renunció alegando razones personales.

 

-    CommutAir (mayo a junio 2011). No completó su entrenamiento inicial para el DHC-8.

 

-    Air Turks y Caicos (junio 2008 a junio 2010). EMB 120-FO hasta que fue despedido.

 

Cuando el copiloto aplicó para Atlas Air no dijo que había trabajado antes para Air Wisconsin ni CommutAir, ni que no había completado el entrenamiento en esa aerolínea.

 

Una instructora de Mesa Airlines dijo que al enfrentarse a situaciones no previstas, se ponía muy nervioso y empezaba a pulsar botones y selectores sin pensar en lo que estaba pulsando. El copiloto sin embargo no reconocía sus carencias. Otro instructor de Mesa Airlines recuerda sus actuaciones como piloto como las peores que había visto en toda su carrera, y siempre tenía excusas como echar la culpa a su pareja de simulador, su instructor o incluso el hotel.

 

 

Información organizacional

 

A fecha del accidente, Atlas Air tenía 2.922 empleados, de los cuales 1.755 eran pilotos en varias bases de USA. Su flota estaba compuesta de 33 B-747-400, cuatro B-747-8F, 10 B-767-200 y 26 B-767-300.

 

En un meeting en 2016 de Line Training Captains, el Principal Operations Inspector de la FAA  que asistió, le comentaron que tenían sus preocupaciones en relación a pilotos que carecían de experiencia en aviones de grandes dimensiones.

 

En el proceso de selección del copiloto en Atlas Air, que fue realizado por una agencia externa, fue catalogado como “highly recommended”, lo que conllevaba que no se requería prueba de simulador. En 2018 entraron en la compañía 336 pilotos, y se recibían entre 1.200 y 1.400 solicitudes. Las conclusiones 16 y 17 del informe final son muy claras en cuanto a estas agencias externas que fallaron en la averiguación de historiales previos de entrenamiento y de la carencia de personal operacional (pilotos) para revisar estos historiales.

 

Manifestación de pilotos de Atlas Air que vuelan para Amazon.com, frente a la reunión anual de accionistas de Amazon.com, el miércoles 22 de mayo de 2019, en Seattle. Foto de Ted S. Warren, AP, publicada en el Miami Herald

 

 

Conclusiones


El informe final es muy crítico con el incumplimiento de recomendaciones previas dirigidas a la FAA respecto al registro de entrenamiento de pilotos con un pobre historial (accidente de Colgan Air 2009, en el que los registros del comandante eran deficientes). Y con los datos en la mano, razón no les falta: La NTSB ha investigado cerca de 10 accidentes en los últimos 30 años en los que pilotos con un historial de entrenamiento deficiente han sido contratados por compañías y estos han estado involucrados en accidentes atribuidos a su incorrecta actuación.


Aquí entran en juego los procesos de selección en las aerolíneas. En un informe del 2012, la IATA concluyó que sólo una pequeña cantidad de aerolíneas tenían un proceso estructurado y basado en evidencias científicas de selección de pilotos.


En Europa, fue llamativa la salida de pista de un A-321 de Lyon en 2013. La propia ECA publicó un artículo The bitter truth en el que el cost-driven approach to crew selection and training fue un factor clave.

 

A modo de comentario personal, el informe del accidente hace poco hincapié en factores organizativos, y es que como pasó con el accidente de Colgan Air, la compañía pasaba por un período de expansión en el que pesaban más los aspectos de producción que los de safety. Un artículo publicado en el Miami Herald el 12 de junio de 2019 “Pilots at MIA´s biggest cargo airline warned execs a crash was coming. Then a plane went down”, nos pone en el contexto de la situación por la que estaba atravesando la compañía (incidentes previos, crecimiento, fusiones, etc.), algo que no trata adecuadamente el informe final. Lo ponemos como bibliografía para su consulta, ya que merece la pena su lectura.

En cuanto a lecciones aprendidas y medidas mtigadoras, es interesante tener en cuenta las siguientes consideraciones:


1. El EBT es una herramienta fundamental para prevenir este tipo de accidentes, cumpliendo con las recomendaciones que establece ECA al efecto en su Position Statement de mayo de 2019 sobre Implementación del EBT (esencial la formación del instructor EBT en factores humanos). Digamos que este entrenamiento es más “quirúrgico”, y trata problemas concretos de entrenamiento con más datos. Si a esto añadimos un Programa de Apoyo a Pilotos (PAPI) por si hubiera “problemas de fondo” la barrera es más sólida si cabe.


2. Las agencias de colocación externas o las sociedades de intermediación de reclutamiento de tripulantes son un factor esencial en la clase de selección que se realiza. Sobre todo, en compañías aéreas con una alta rotación de personal (temporada de verano). Muchas de estas sociedades de reclutamiento, y cito el artículo de Mach82 nº208 sección legal “A vueltas con los falsos autónomos,” adolecen de falta de específica organización, dirección y control del negocio aeronáutico. Pues bien, respecto a estas agencias de reclutamiento, que fue externa en el caso de este accidente, la NTSB dice en sus findings:


- “Atlas Air Inc.´s human resources personnel´s reliance on designated agents to review pilot background records and flag significant items of concern was inappropriate and resulted in the company´s failure to evaluate the first officer´s unsuccessful attempt to upgrade to captain at his previous employer”.


- “Operators that rely on designated agents or human resources personnel for initial review of records obtained under Pilot Record Improvement Act should include flight operations subject matter experts early in the records preview”.


3. El proceso de selección es esencial para las compañías aéreas, y así lo dice la propia FAA en un estudio de 2019 (Broach, Gildea y Schroeder). Tanto el proceso de selección como el entrenamiento forman parte de la propia cultura de seguridad de la compañía. Si tenemos una alta rotación de personal, es muy difícil hacer un seguimiento de los registros de entrenamiento de pilotos que han podido trabajar por ejemplo para varios operadores durante un corto tiempo. Esto se evidenció por ejemplo en Europa en el accidente del año 2005 del Helios (Atenas, comandante. y copiloto de diferentes nacionalidades y con contratos estacionales) y en la salida de pista de Lyon de 2013 (A321) en el que un factor contribuyente fue la selección del personal de vuelo por el operador.


4. En los pasados 32 años, la NTSB ha señalado los peligros que suponen pilotos con un historial deficiente de entrenamiento. La nota 60 del informe es contundente. En ella se enumeran todos los accidentes con esta característica: 10 accidentes, dos en los 90 de compañías aéreas de pasajeros (DC-9 y DC-10), el resto con modelos de avión más pequeños tipo King Air, Learjet, Dash 8, Cessna 402, Jetstream (compañías regionales y de chárter) y 1 MD-10-F de carga. Citar en un informe final “error del piloto” y “recopilar registros de entrenamiento” no es suficiente. Es necesario ahondar mucho más en la causa raíz y probablemente lleguemos a conclusiones que sindicatos y colegios profesionales venimos viendo de lejos, como por ejemplo el acceso a la profesión.

 

 

Bibliografía:

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Tipo Título Fecha de subida
Artículo Miami Herald accidente Atlas Air B 767 junio 2019 13/04/2021
B767 ACCIDENT REPORT ATLAS AIR FEB 2019 13/04/2021
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