SEPLA News

22/09/2021
Todo en uno
Analizamos un incidente en el que confluyeron varios factores de manera simultánea, y donde la actuación del copiloto de refuerzo fue determinante para un correcto análisis de la situación.

Francisco Cruz – Departamento Técnico Sepla


El 4 de febrero de 2020, un A-350-900 que llegaba al aeropuerto de Orly sufrió un incidente en el que estuvieron presentes los siguientes factores: aviso predictivo de windshear, incapacitación cognitiva del copiloto (denominación que hace el informe de la BEA) durante el go-around, desvíos de la trayectoria lateral y vertical, alarma de baja energía y conflicto con una aeronave que estaba despegando.
Todo esto ocurrió en un período de aproximadamente 4 minutos: desde que sonó la alarma predictiva de windshear (la maniobra de frustrada se realiza por culpa de esta alarma) hasta que el avión recupera una altitud de 3000 pies y 220 nudos, para realizar una aproximación sin novedad en Orly. En palabras textuales del Comandante (PM) en la entrevista con los investigadores de la BEA francesa, “it was like in a simulator session, but it was in real life: Predictive windshear, go-around, pilot incapacitation, low energy, traffic conflict”.


Analizamos todos los factores contribuyentes del incidente. El presente artículo utiliza terminología específica de aviones Airbus fly-by-wire.


ANTECEDENTES

Para entender mejor la secuencia del incidente, es conveniente tener en cuenta los siguientes antecedentes:


- Vuelo FBU 711 (operado por French Bee) de San Francisco a Orly el 4 de febrero de 2020. La duración del vuelo fue de 11 horas, y la tripulación estaba compuesta por un comandante, un copiloto y un copiloto de refuerzo.


- Rotación de la línea: En la entrevista a la tripulación tras el incidente, todos los miembros de la tripulación declararon que estaban descansados durante el trayecto. Concretamente, el copiloto que estaba volando y sufrió la incapacitación, indicó que no se sintió particularmente cansado por este tipo de rotación.


- Experiencia de la tripulación:

o Copiloto PF (45 años), 8600 horas de vuelo, 1200 horas en A-330/A-350.

o Comandante PM (41 años), empezó a trabajar para French Bee en 2017. Su primer vuelo como comandante fue en junio de 2019. Tenía 8000 horas de vuelo, con 2000 en A-330/A-350 y unas 600 horas de vuelo como comandante.

o Piloto de refuerzo (50 años), piloto más antigua de los tres al empezar la operación de la aerolínea (iba sentada en cockpit junto con una TCP), 11700 horas de vuelo de las cuales 3400 horas en A-330/A-350.


- Entrenamiento: El copiloto había realizado varios go-around en el simulador, uno de ellos debido a aviso predictivo de WS, en manual, con pesos bajos de avión y todos los motores operativos. El comandante había llevado a cabo varios go-around, uno con aviso predictivo de WS, en manual, con peso bajo y un motor inoperativo. Una de las sesiones de entrenamiento fue realizada con el copiloto (PF) del vuelo y en ella el comandante simuló una incapacitación en despegue.

- Meteorología: El METAR de Orly a las 17:00 (todas UTC en el artículo).
LFPO 041700Z 31011KT 9999 SCT034 BKN 045 08/02 Q1027 TEMPO 29015G30KT SCT 020 TCU.
De acuerdo con la información facilitada por Meteo-France, es poco probable que hubiera windshear el 4 de febrero de 2020 sobre las 1700 horas en la aproximación a la pista 25 entre el suelo y 2000 ft. La investigación no fue capaz de determinar si el aviso predictivo de windshear fue un espurio o no. Ningún otro tráfico reportó WS antes o después del vuelo del incidente.

- El procedimiento de aproximación frustrada para el ILS a la 25 de ORY especifica lo siguiente: Subir en rumbo de pista. A 700 ft virar a la izquierda en track 199 y subir a 2000 ft, después esperar vectores radar de ATC. Se especifica que no se debe virar antes del MAPt, situado a 0.8 NM antes del umbral de pista y limitar la velocidad a 185 KT. Nótese lo baja que es la altitud de nivelación, 2000 ft.

- El procedimiento de aviso predictivo de WS “GO AROUND WINDSHEAR AHEAD”, tiene una nota que dice que, si la tripulación confirma que no hay riesgo de windshear, el procedimiento se puede obviar si no hay otros signos de windshear y que la función reactiva de windshear esté disponible. También dice que se han reportado casos de avisos espurios. Tras este incidente, Airbus modificó los documentos y procedimientos relativos a la función PREDICTIVE WINDSHEAR. Específicamente, retiró el aviso PWS de MEMORY ITEMS y lo introdujo como “technique” en el Flicht Crew Technique Manual.

DESCRIPCIÓN DE LA SECUENCIA DEL INCIDENTE

- Fase 1: Aviso predictivo de windshear, go-around, incapacitación cognitiva del copiloto, level bust de altitud frustrada (puntos 1 a 3 de la figura 1)

- A las 16:59:29 UTC, 4 segundos después de la desconexión del AP, suena a una altitud de 1350 ft el aviso predictivo “GO AROUND WINDSHEAR AHEAD”. La tripulación se sorprende del aviso dadas las condiciones meteorológicas. El comandante ordena un go-around.


- El copiloto ejecuta las siguientes acciones: input de 8º de PITCH, selecciona TOGA luego a FLEX/MCT para activar el modo GO AROUND SOFT, esto último a requerimiento del comandante. Después no se registran inputs en el side stick del copiloto.


- El avión continúa subiendo con un pitch más alto que el requerido por el FD. Se sube el tren, se pasa a CONF 3. Aparece el mensaje LVR CLB en el FMA requiriendo seleccionar los THRUST LEVERS en el detent de CLB. Con ello se activa el ATHR y deja de operar el modo GO AROUND SOFT (modo introducido en modelos de Airbus modernos para prevenir la ilusión somatográvica)


- 15” más tarde, a una altitud de 1450 ft, el comandante dice al ATC que están realizando un go-around. El controlador (ATCO) le autoriza a la altitud del procedimiento, 2000 ft.


- Pocos segundos después, a 1750, se activa el modo ALT*. El comandante dice los call outs “SPEED ALT STAR”. Diecisiete segundos después del mensaje LVR CLB en el FMA, el copiloto selecciona los gases en la posición CLB. Viendo que se iban a pasar de la altitud de 2000 ft, el comandante y el copiloto de refuerzo piden al copiloto que estabilice el avión a 2000 ft. El copiloto no reacciona.


- El avión se pasa de altitud con una Calibrated Airspeed (CAS) de 167 KT y una velocidad vertical de más de 1800 ft/min. Se retraen los flaps a CONF 1. No se registran inputs en el side stick del copiloto. Suena la alarma de desvío de altitud.


- A las 17:00:29, a una altitud de 2750 ft, con una CAS de 185 KT, el copiloto nivela usando el side stick. La tripulación selecciona el modo OP DES en la FCU. El ATHR reduce el empuje, pero, al no estar conectado el AP, el avión permaneció a unos 2800 ft.


- A las 17:00:37, el avión sobrevuela el umbral de la pista 25. El ATCO pide a la tripulación que vire a 180º y les informa de un tráfico a la 1 de reloj a 4 NM despegando de ORY. El avión mantiene rumbo 267, las barras del FD muestran viraje en descenso a la izquierda. El comandante (PM) acusa recibo diciendo que habían ascendido a 3000 ft y que estaban descendiendo a 2000 ft.

Figura 1. Trayectoria del A-350-900. Fuente BEA

De las entrevistas a la tripulación para esta fase, destacamos las siguientes declaraciones:

- Entrevista al copiloto:

1. Se sintió sorprendido por la alarma predictiva del WS dada las condiciones meteorológicas.

2. Pensaba que el AP estaba conectado.

3. No oyó ni las llamadas del comandante ni del copiloto de refuerzo, ni la de desvío de altitud y ni las llamadas del ATC.

4. Especificó que hasta ese momento no se sintió mal o perdió la consciencia.

 

- Entrevista a la copiloto de refuerzo:


1. Los dos pilotos tanto PF como PM interactuaban en la FCU. Vio las manos de los dos pilotos cruzarse varias veces.

2. El PF parecía estar ausente. El PM (comandante) interactuaba con el ATC y con la FCU antes de que se diese cuenta que el copiloto estaba incapacitado.

 

 

 

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